Formulir Model A-Tanggapan Masyarakat (PDPB)
Isi formulir di bawah ini. Pratinjau dokumen akan diperbarui secara otomatis dan siap untuk dicetak/diunduh.
Input Data Formulir
Lengkapi data pelapor dan data pemilih yang disampaikan.
Model A-Tanggapan
Masyarakat-PDPB
Masyarakat-PDPB
FORMULIR TANGGAPAN DAN MASUKAN MASYARAKAT
TERHADAP PEMUTAKHIRAN DATA PEMILIH BERKELANJUTAN (PDPB)
KPU Kabupaten/Kota Lombok Utara pada hari ........ tanggal ....... bulan ............. tahun ......... tanggapan dan masukan terhadap Pemutakhiran Data Pemilih Berkelanjutan dari:
| NIK | : | .................................................. |
| Nama | : | .................................................. |
| Alamat | : | .................................................. |
Materi/alasan memberikan tanggapan/masukan karena:
1. Kesalahan data pemilih
2. Pemilih Baru
3. Pemilih Tidak Memenuhi Syarat
Materi tanggapan dan masukan adalah sebagai berikut:
| Nama Pemilih | : | |
| No. KK | : | |
| NIK | : | |
| Tempat/Tanggal Lahir | : | |
| Umur | : | |
| Status Perkawinan (B/S/P) | : | |
| Jenis Kelamin | : | |
| Alamat | : | |
| Jalan/Dukuh | : | |
| RT/RW | : |
Demikian masukan dan tanggapan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan untuk digunakan sebagai bukti perbaikan Data Pemilih Berkelanjutan.
KPU Kabupaten/Kota
(.............................................)
Gangga, ..................... Tahun .............
Pemberi Masukan/Tanggapan
(..............................................)
Pemberi Masukan/Tanggapan
(..............................................)
* Wajib melampirkan bukti identitas Kependudukan atau surat keterangan lainnya dari Pemerintah
Lampiran Model A
Tanggapan Masyarakat
Tanggapan Masyarakat
LAMPIRAN BUKTI IDENTITAS KEPENDUDUKAN
(KTP-el / Kartu Keluarga / Surat Keterangan Kependudukan)
| Pemberi Tanggapan/Masukan | : | - |
| NIK Pelapor | : | - |
| Nama Pemilih Dilaporkan | : | - |
[ LAMPIRAN FOTO KTP-EL / KK / SURAT KETERANGAN ]
Foto atau dokumen bukti identitas yang diunggah akan otomatis ditampilkan secara utuh di lembar ke-2 ini saat dicetak atau diunduh PDF.
Dokumen ini dilampirkan pada: Gangga, 19 Agustus 2026